姜老师聊病史
书写病史是医疗实践的第一课，是临床诊治思维的素材，更是好医生的必备技能。
患者疾病过程的来龙去脉和前身今世的梳理：这个医生好高明！
主诉的基本元素是体现患者来就诊的最为主要的诉求，是整个现病史的概括和浓缩，又与诊断相吻合（尤其是第一诊断）。因此，主诉应包含患者重要的、最具特征性的症状以及持续时间。
好的主诉讲究患者临床表现（或不适）的提炼和文字的凝练，要体现症状的特征，病情的演变，疾病的严重性和紧迫性，是临床思维的引子，也是诊疗的依据。
如：反复发作第一跖趾关节肿痛伴不能行走3年；持续双手近端指间关节、腕关节肿痛1年伴晨僵；游走性左膝、双踝、右腕关节肿痛1月；日晒后面部红斑1年，双手指关节肿痛1月；二周前腹泻二天，右踝肿痛五天。（列举分别为痛风性关节炎、类风湿关节炎、链球菌感染后关节炎、系统性红斑狼疮、反应性关节炎的典型主诉，也请大家体会其中的“伴”、“，”、“、”的含义）
主诉还有硬性规定，包括不能超过20个字，不能直接写诊断疾病名，也不能直接写上血清学检查结果和影像学结果，时间上要和现病史相一致。
不正确的例子：发现贫血1月，建议根据询问病史可以改为乏力、面色苍白1月；
蛋白尿、下肢浮肿17年，双手雷诺现象13年，建议可以根据询问病史将蛋白尿改为：泡沫尿、下肢浮肿1年。
上腹部不适半月，发现肝占位3天，建议改为：进食后上腹隐痛伴体重下降半月，结合患者有乙型肝炎病*感染，启东人，临床医生很快会联想到肝脏肿瘤的排查。但是上腹不适的原因有许多，除了肝脏肿瘤，还需要排查有无慢性胃炎、消化道溃疡、肝硬化及并发症、肿瘤胃肠道转移等等，因此，上腹不适不等同于“肝占位”，在现病史中可以增加上述提及的可能疾病的相关病史，同时还需细化下一步的诊疗计划。
主诉“反复气促1年，加重一周”，现病史提及“一年前出现活动后胸闷、气促”。我就在思考：（1）现病史中的活动后胸闷、气促是患者在什么情况下出现：是行走后、上楼后或跑步后发生，还是在洗漱后出现；行走多少米、上几层楼后出现，这关系到患者的呼吸功能和心功能的评判以及病情的严重程度预测；（2）同样，主诉中的反复气急是在什么情况下出现：静息情况下还是行走或上楼后或其他情况下出现；（3）反复气促1年和加重一周：有什么诱因触发，又有什么诱因诱发加重；为此，我去病区补充询问病史：患者有显著的乏力和消瘦，近5天有剧烈咳嗽、咳脓痰和憋气，问完病史之后，我给病人做了体格检查。
建议主诉修改为：乏力、活动后气急1年，咳脓痰伴加重5天。
提示：
（1）在该主诉中就气急的原因可以从“乏力、消瘦”问起。通过现病史梳理，过去史、个人嗜好、家族史等逐一排查没有发现阳性的线索，进一步体检发现患者有“技工手”，上下肢体近端肌力II级，患者原发疾病“肌炎”的诊断初现倪端；由此，确定了下一步该患者具体的诊疗计划。
（2）通过主诉也清楚了此次患者有咳嗽和咳脓痰，体检闻及两肺存在湿啰音和两下肺Velcro啰音，提示患者存在肺部感染和肺间质病变（医院提供的胸部CT片），由此，也确定当下紧急处理的方案：胸部影像学检查和血气分析，血常规、痰液病原学检查，抗感染和祛痰治疗，依据血气分析给予氧疗和呼吸支持治疗。
（3）在常规体检完后，因为患者有消瘦，我在床旁进行了肛指检查：记得在外科实习时，陆老师教我们肛指检查，叮咛我们如何轻柔操作，让我一直铭记和受益。
（4）患者的诊断：
1.气急病因待查：（1）结缔组织疾病相关性肺间质病变；（2）肺部感染；
2.乏力病因待查：（1）多发性肌炎可能；（2）肿瘤相关性多发性肌炎待排；
3.I型呼吸衰竭（依据血气分析结果）
在整个病史中，主诉是我最喜欢咬文嚼字和推敲的地方：就主诉展开临床思维和诊断的探究，如同现病史，深化理论知识，锻炼我们的临床思维能力。
作者简介：
姜林娣教授，年就读于原上海医科大学，医院工作，经过3年住院医师培养和2年高年住院医师培养后进入风湿免疫科，工作至今。热爱教学，医院风湿免疫科主任兼内科基地教学主任。
本文全文转载自医院风湿免疫科
