患者信息
姓名：小胖
性别：男
年龄：9岁
身高：cm体重：65kg
就诊时间：20XX年07月16号
病情信息采集
主诉：
肛周瘙痒2年余
现病史：
2年前无明显原因出现肛周瘙痒，夜间明显，色淡红稍暗，起皮屑，范围逐渐扩大；无出血出水，无发热感；需外涂凡士林控制病情；食油腻、荤食则肛周瘙痒加重；近2月面部淡红色小疹子，不痒；
一般情况：
人偏怕热，容易汗出，汗出以头面颈部明显，脚容易怕冷；食欲可，喜吃肉食，油腻，喝牛奶比较多，大便前偏硬，稍挂厕所，无口干苦；睡觉不安稳，喜翻来覆去，踢被子，偶有夜间颈部汗出明显；
既往史：
2岁时发湿疹，外涂激素控制。
体征：
望诊：形体稍胖，脸色淡*稍滞，神态活泼，咽壁淡红；
闻诊：语声活泼有力；
舌象：舌质淡红苔薄白；
脉诊：脉缓略滑；
特别提示：
现患者四诊信息俱全，请先试为分析。
再与下文之辨证论治解析相参校。
若有疑问，可于文后留言。
病象分析
1.现症：
肛周瘙痒，色暗红
——湿热下流
范围逐渐扩大
——病情渐进，以湿为主
夜间明显
——血分热扰
进食油腻油荤病情加重
——胃肠痰湿热较重
面部淡红色小疹
——热炎于上
2.一般情况：
人怕热，易汗出，汗出以头面为主：阳明热重
脚怕冷
——热为痰湿隔于上，不下达；下部有湿
喜食肉食，油腻，喝牛奶较多
——加重痰湿
夜寐不安，夜间汗出明显
——热扰
3.病史：
2岁发湿疹，外擦激素控制
——素有湿热，邪气外发而用激素抑制，遗留后患。
4.体征：
望诊：
形体稍胖，脸色淡*滞
——痰湿之体
闻诊：
语言活泼有力
——气血充足
脉：
缓略滑
——湿、痰
辨证论治过程
1.独立分类（辨证三要素）
1.病因
湿
——疹发于下，逐渐加重，吃油腻加重，汗出以上半身为主，脉缓
热
——易汗出，肛周瘙痒，脸上红疹，
痰
——瘙痒部位较局限，形体偏胖，脉略滑，
2.病位：
阳明（大肠）
——发于肛周（大肠之末端），食用油腻加重
太阴
——疹色偏暗，脚偏凉，脉缓，
3.病机
血分湿滞痰阻
——疹色暗滞、位置局限（饮食如故——气分不显）
气分热扰
——汗出较多
2.综合判断：
——素体阳明湿热夹痰，渐浸太阴营分，下流外发。
分清先后缓急
根据时间顺序，进行逻辑组装
A：素体阳明湿热夹痰
B：外擦激素及食用油腻，牛奶过多，加重痰湿
C：痰湿热渐久，由阳明波及太阴，由胃及肠，由气浸营，自上而下，下流外发。
——当前以太阴营血分湿湿热夹痰为主，表现为肛周暗滞，痒。
立法处方及药后反馈
立法处方：
1.治则
先清营血分之湿热夹痰，后调素体之痰湿
2.治法：
除湿清热化痰
1.内服汤药：
苍苦茵陈赤小豆汤合当归贝母苦参丸
苍术8茵陈10赤小豆12连翘10赤芍8当归8浙贝母10白鲜皮10胆南星8苦参10X10剂
2.外用苦参汤
苦参10蛇床子10白芷10蒲公英15
野菊花10苍术15当归10颗粒剂X7剂，醋调外敷。
疗效反馈
服药25剂，肛周瘙痒减9分，夜寐较前安稳，湿疹范围明显缩小，脸上红疹明显减少；脚凉较前明显减轻。食欲可，大便解之稍挂厕，小便淡*，解之不尽感。舌象：舌淡红，苔薄白，脉：脉缓稍滑，
诊断：阳明太阴湿热夹痰，热减较快，痰湿退较慢。
治法：
加强利湿。
处方：
1.水药：
苍术8茵陈10赤小豆12连翘10
当归8浙贝母10白鲜皮10
胆南星8苦参10生地10木通剂
2.丸剂：
上方研末作为水泛丸，每天3次，每次10g。20剂
说明与发挥
1.这个患者整个发病过程，是幼有湿热而外用激素抑制留邪于内——后长期饮食油腻加重痰湿，由阳明胃渐渐及肠腑（由上到下），而脾胃相表里，痰湿渐浸营分（由气转营，鉴别点就是饮食如故，二便正常，若还是在气分，该有食欲不佳或者大便溏稀）——最后发于肛周之末而出，邪有出路，故以清透为主。
2.苍苦茵陈赤小豆汤乃刘老师自创之方，治疗脾经营分(表里)湿热，仿四妙散之框架（脾经气分湿热），借用麻*连翘赤豆汤之特点（营分湿热蕴蒸），取意于甘露消*丹之病机（阳明湿热热蒸湿动），去四妙散之川牛膝下行之用而换用茵陈而作，我处应用颇多，效果甚佳。
3.皮肤病中里证外发的情况，要注意顺应病势，不可一味苦寒攻里，而在透邪达表的过程中，往往会出现热透或由营血转气（比如案中出现的小便短，大便挂厕）的现象，医者当留心。后期热退而遗留痰湿部分，宜丸剂缓调，以丸者缓也。现今小孩饮食奶制品，肉食较多，蛋白质较充足，而运动缺乏，缺乏晒太阳，导致营养过足消耗过少而长为膘肉，此乃致病之缘由。
整理作者：陈臻
广东汕头澄海人
级岐*国医书院研究生，师从刘英锋教授
刘夫子传承工作室成员
坐诊信息：
周四、周天晚南昌三溪堂国药馆
文字整理：陈臻
编辑：刘夫子传承工作室编辑处
*《刘夫子医案》第二十期
刘夫子传承工作室编辑处
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