北京市中医白癜风医院 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4445051.html一、违规和差错之间的区别
人为差错的定义是什么？
日语中的人为差错是指“人引起的错误”造成的人为差错。这种差错行为最终导致了偏离原本期望达到的目的，简而言之就是导致意外结果的发生。
在理解“人为差错”时容易与“故意犯错”混淆。如果某人犯了一个错误，在某种意义上是成功地犯了一个错误。这不是人为差错，而是“违规”。
一般而言，人为差错大致分为两种情况：一种是“该做的事情没做”，另一种是“做了不该做的事情”。
①、“该做的事情没做”被称为遗漏差错。典型示例是“简化操作”。简化操作行为是指省略了本应该完成的步骤。具体包括“刻意简化作业流程”和“单纯的遗忘”两种情况。
②、“做了不该做的事情”的错误称为冗余差错。是指不必要的行为导致了错误的发生。
人是软弱的。当被逼无奈时人会有怎样的行为，这时可以看到行为的本质。在GMP领域，任何时候都需要准确的判断和行动。因此，需要设想各种可能发生的情况，通过培训来培养具有道德和技能的员工，这是很重要的课题。
近年来，随着日本国内法规的国际接轨，需要更高水平的GMP管理。如果不了解法规修订的背景是很难做到的。
如上所述，导致“偏差”产生的原因，一是违规所致，二是不知道规则（差错）所致。
1、什么是规则？什么是道德？什么是违规行为（不合理行为）？
①“规则”是人们应遵循的准则，主要是文件规定的规则。
②“道德”被定义为人们对生活和社会的心理态度。
③字典中，“违规”指违反协议，合同等。通常用于“违反规则”和“选举违规”。
如果违反了规定，将被处以违约金或罚款，但是通过罚款手段真的能消除违规行为吗？
2、隐匿的违规行为（不合理行为）在哪里？
扪心自问。
有没有跳过规程书中规定的程序？
◆有第一次就会有第二次，循环往复罪恶感也逐渐消失。
◆慢性化。逐渐形成自己的一套规则。
例如，用于生产的反应釜的清洁。
·按照SOP规定的方式规定应重复清洗3次。
·然而，有一天，由于清洗作业需要很长时间，当洗完2次时，就结束了清洁。
·没有进行第3次清洗，是因为看上去已经很干净，所以未实施第3次清洁（省略1次）。
·但是，QC残留检测结果显示没有问题。
·于是，下一次也只清洗2次就结束了，因为上次残留检测结果很好，所以未实施第3次清洁（省略1次）。同样QC残留检测结果显示没问题。
·自此，自己内心决定反应釜的清洗次数2次也可以。
※突然有一次，发现由于反应釜清洁不充分导致有外来异物混入产品中。
※清洁验证中确定清洗3次是有意义的，但洗2次没问题可能只是偶然现象。
※管理者不知道操作人员省略清洗的实际状况，所以没能及时发现问题。
3、道德的维持
实时监控员工行为，发现违规行为就处以罚款等方法都是不可取的。
管理者不在的时候也要让员工实施正确的行动，进行正确的操作。这种日常的“素养（道德）教育”是至关重要的。
为了提高“素养”就建立惩罚制度可以说起到了反作用。这么做会掩盖一些违规行为，例如“只要没被看到就行”，“没人知道就没关系”等。
然而事实上，我们在某国工厂审计时，发现在偏差处理的管理者回顾中，记录着“如果下次发生这种情况，将收取罚款”。当时我们指出这不是一个正确有效的预防措施。
操作者和管理者应注意以下几点：
①操作者不应该隐瞒偏差！
→如果管理者不知道偏差，则无法评估对产品质量的影响。
②管理员不应该指责！
→谁都会因为被指责而产生厌恶感（不报告）。
③道德维持与沟通！
→操作者和管理者应该针对问题点一起协商解决。
4、违规三角
“违规三角”如下图所示：
防止违规行为较好的办法则是“切断违规三角”。关键如下：
①杜绝给“机会”。
我们可以通过建立严格内部控制，创造哪怕很小的不合理行为也能发现的职场环境，来减少违规的“机会”。
②杜绝“动机（压力）”。
在工作中，过度目标等压力可能是导致违规的“驱动力”。在这方面，创建能够缓解下属压力的职场文化才是有效的，例如经常与主管面谈。
③杜绝“合理化”。
即使存在“机会”或“动机”，只要杜绝“合理化”就可以有效避免违规行为。因此，违规行为不可以“合理化”的意识养成是很重要的。
由于缺乏素养而导致的GMP违规造成的这些“偏差”，我们要坚决防范！
二、人为差错
1、人为差错产生的原因
如前面人为差错的定义是什么？中所述，人为差错有多种原因。
①粗心错误（失误）
试图实施的操作是正确的，但没做好的错误。
②意识错误（错误）
在计划阶段就已经错误，实施的操作当然就错了。
③记忆错误（遗忘）
记忆过程中的错误，错误的记忆，遗忘导致的错误。
④沟通不足
想给出的指示并没有实际传达到位的错误。
2、防止人为差错（防错防呆）
为了防止人为差错的发生，单纯通过“教育和培训”来解决是错误的，必须要考虑GMP教育和培训体系应该如何设置，需要重新构建和重新认识。必须要明确哪里出现问题以及该怎么做才能预防人为差错。
①GMP培训体系的重新构建
②SOP教育培训的重要性
③通过案例重新认识业务
④迄今为止管理的重建
3、体系是否可以防止人为差错？
如前面所述，为了防止人为差错，仅仅想通过“教育和培训”解决是错误的，但重要的是要使程序作为一个系统清晰。
1）调查差错产生的原因并规定相应措施。
2）制定操作规程书，上述1）的程序规定在文件中，反复修订和修改。
3）除操作规程书外，必要时还要进行培训。
4）如果您在了解工作标准的同时不进行，则进行躾，道德教育
4、硬件方面支持
在制药厂，即使存在人为差错，也应该积极致力于硬件方面的改善以防止“偏离”。
示例1：称量产品的重量（重量选别称）
①包装前后重量事先称量；
②最终重量如果正好欠重包装（平均值±3σ）重量，则停止移动；
③通过红灯/蜂鸣器警报异常。
示例2：使用尺寸测量仪进行检查
①间隙测量用测隙规，其他情况用相应的尺寸测量仪进行OK/NG判断；
②出现NG则停止移动；
③通过红灯/蜂鸣器警报异常。
5、复核
在“人是会犯错的”这是GMP三项原则的前提，作为可预测的防错防呆对策，复核也是重要手段之一。
如果存在称重错误，则难以准确称量原料等。可以通过分析检测察觉出这种说法是不合理的。GMP本质是建立一套不导致差错发生的体系。
三、GMP的三项原则
GMP的三项原则如下，通过遵循这些原则将“偏差”最小化。
原则1：尽量减少人为差错
○管理方面（软件）
·质量部门和制造部门相互独立。
·明确责任制。
·制定并实施标准的规格、操作程序。
·进称量、标签材料的验证收实施复核。
·在运输容器和主机仪器上标识产品、批号等。
·记录的整理、保管。
·彻底教育和培训操作者。
○设施设备（硬件）
·区分、划分每项操作所需的操作区域和设施。
原则2：防止药品污染和变质
○管理方面（软件）
·操作间清扫、仪器器具清洗。
·操作者的卫生教育。
·操作者的健康管理。
·操作者的进出限制。
○设施设备（硬件）
·操作间密闭结构，温湿度控制。
·设置专用操作间，密闭生产设备防止交叉污染预防。
·防止容器和设备的材质、添加机油产生污染。
·地板、墙壁和天花板材质应易于清洁和消*。
·防止无菌产品设施设备的微生物污染。
原则3：设计保证高质量的体系
○管理方面（软件）
·质量部门权限。
·定期检查、调整设备和仪器（包括校准）。
·每个工序都应经过合理的验证。
·批记录整理归档。
·中控分析。
·根据分析计划实施检验。
·刘洋的保管和动用。
·收集投诉信息，改进生产和质量控制。
○设施设备（硬件）
·配备符合生产工艺的操作间和仪器设备。
·足够宽敞的分析室及必要的分析检测仪器。
根据GMP原则1，许多公司采用复核。但是，复核也存在不足之处。
换句话说，如果寄希望于复核人会仔细确认，可能会忽略自己的确认。请参考下图。无论有多少人检查，每个人都没有意识到自己的责任，这等同于没确认。
转自：圣云翰咨询
偏差调查中常见8大问题
偏差调查是任何GMP组织中最重要的质量活动之一。在FDA和其他监管机构发布的缺陷、警告信和同意令中，它们也一直处于最常被引用的问题列表的首位。(“无论批次是否已经销售，都没有彻底审核[任何无法解释的差异][批次或其任何组分不符合质量]。”)
显然，许多组织在偏差调查的编写和管理方面仍有改进的余地。以下几节列出了公司在进行偏差调查时所犯的常见错误以及如何避免这些错误。
1.未利用历史数据进行持续改进
随着时间的推移，通过调查收集到的信息包含了大量的数据，可用于不断改进、提高生产力和减少调查的再次发生。不幸的是，许多组织每年只审查这一数据一次，而且有些敷衍了事。一个良好的趋势过程是监测和积极应对发展中问题的一个重要因素。跟踪调查数据(根本原因、功能组、单元操作)将有助于持续监控设备中按产品、流程区域和功能组等发生的事件类型和根本原因。制定标准事件类别和可采取行动的根本原因清单，以便趋势偏差和调查数据。这份清单可以超过或更多数据，可以帮助调查人员以可操作的方式写出他们的根本原因。
2.把人为错误作为根本原因
这是监管当局在其缺陷中经常引用的缺陷。重复把人为错误作为根本原因是一个迹象，表明您的组织没有权力和/或资源来找出真正的根本原因，并纠正重复出现的潜在问题。
人的错误可以是一个根本原因类别，但它本身很少是真正的和可采取行动的根本原因。真正的根本原因通常是在其他领域，如程序(“步骤x.x不明确”)、培训(“由于SOP没有列入培训课程而没有被安排关于程序的培训”)、环境（由于火灾报警引起的注意力分散）或机器(“设备设计和布局不当”)。
重要的是找到一个真正的、潜在的根源，并以可操作的方式描述它，以防止再次发生，并减少今后与人员错误相关的事件的数量。这类事件在生产效率损失、合规和劳动力成本以及调查不合格行为所需的人力资源等方面给企业造成了惊人的损失。对于大型制药公司来说，偏差的平均成本高达数万美元。防止人为错误的再次发生不仅节省了组织的资金，而且降低了合规问题的可能性，包括监管缺陷。
一些质量系统不允许将人为错误用作根本原因，以防止组织无法识别和解决错误背后的真正根源(见下面的错误#3)。例如，在许多(但肯定不是所有)人为错误事件中，所涉及的员工可以在错误变成偏差之前检测到错误。因此，在这种情况下，“发现问题的能力不足”是可采取行动的根本原因。由此产生的CAPA(纠正和预防行动)将是咨询或额外培训，重点是提高个人发现和解决错误的能力，或其他工作辅助或改进人机界面(HMI)，使操作者能够及时更好地发现问题，以防止出现偏差。仅仅建议“注重细节”或“GMP的重要性”，作为一个独立的CAPA来说，是不具体的，也是不够的。如果有人不理解GMP的重要性，他们就不应该在GMP环境下工作，而且他们肯定需要更多的培训。
3.没有找到可能的根本原因
调查出根本原因的偏差调查所占的百分比是衡量质量体系健康的一个很好的指标-这个百分比越高，越好。没有找出根本原因的原因是多方面的，没有投入足够的时间和资源是其中之一。然而，更普遍的情况是作出了足够的努力，收集所有必要的事实和信息，但仍然找不到根本原因。有时，这是调查人员技能直接导致的，他们可能没有受过充分的培训，或对所涉问题缺乏技术上的掌握。
然而，令人惊讶的是，调查得出的结论也令人惊讶，即无法查明“确定的”根本原因，尽管有所有必要的资料，而且结论是显而易见的。对事实的错误解释或不现实的确定性概念可能会使调查无法找到最可能的根本原因。没有任何监管标准要求所有调查结论都是确定的。一个最可能的根本原因是以彻底调查为基础并以现有数据和资料为依据的，这就足够了。
对于手头的问题，应该选择合适的RCA(根原因分析)工具。对于更困难的调查，Kepner-Tregoe或IS-ISNOT分析通常可以从一系列不一致的事实中找出最具挑战性的最可能的根本原因。
4.找不到真实的根本原因
找到真正的根源是至关重要的。在许多情况下，组织未能找出和纠正一个容易解决的问题的真正根源，结果他们遭受了数百万美元的损失(甚至更糟)。真正的根本原因是一个可采取行动的原因，是最符合现有的事实和彻底调查得出的信息，可以是最可能的根本原因，上述提到。
真正的根本原因是允许事件发生的潜在原因。了解真正的根本原因需要收集所有相关的事实。有时，这些在事件发生时就被清楚地理解了。其他时候，它需要深入的技术评估，可以跨越几个月。
评估是否找到了真正的根本原因一个很好的测试是，看看是否可以用直接采取行动的形式来说明，这意味着它与纠正行动有着明确的联系且在可控制范围内。一个简单而有效的方法，以确定是否找到了真正的，可采取行动的根本原因是在调查结束时使用5Whys工具，包括应用于更先进的工具，如鱼骨图或Kepner-Tregoe分析（KT法，问题解决技巧-方法）。
例如，备用电源的故障不是真正的、可采取行动的根本原因。为什么备用电源失灵？飓风马修不能被列为可采取行动的根本原因，因为该组织无法防止飓风。然而，备用电源预防性维护程序不足可能是真正的根本原因，在这种情况下，纠正措施是完善程序。
5.准备一份不明确或难以跟进的调查报告
许多写调查报告的人忘记了，他们的读者不仅是内部员工，而最终还是外部第三方，比如检查员。因此，调查必须易于理解和清晰，包含所有必要的支持事实和理由，以便在事件发生后几年还能理解。要做到这一点，最困难的挑战是在不显示和重复冗余信息的情况下，以逻辑、清晰和简洁的方式书写。因此，培训是写出有效调查报告的重要内容。有导师协助调查人员可能是提高技能的一个重要因素。
6.忽视成因及相关因素
除了根本原因之外，事件发生的成因是必要的，或者是增加事件的影响的因素。成因也需要根本原因的确定和纠正预防措施。解决这些问题限制了今后再次发生类似事件的可能性或影响。调查往往只
