克周求健的探路者陪您读的第2篇文献
探究英夫利西单抗对中国克罗恩病肛瘘患者
深度影像学缓解的有效性
文献来源：DigDisSci.May;66(5):-.
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背景
疾病背景：
近年来，亚洲和西方国家克罗恩病(CD)的流行率均有所上升。目前的数据显示，在中国，CD的估计发病率为每10万人中有0.51-1.09例。肛周瘘是CD的常见并发症，严重影响患者的生活质量和心理健康。诊断为CD患者发生肛周瘘的年累积概率逐年增加。克罗恩病肛瘘(pfCD)患者不但可能有严重致残的病程，还可能伴有社会心理障碍和性功能障碍，因此研究pfCD的疗法是艰巨而必要的过程。
研究现状：
Anti-TNF药物在诱导和获得pfCD缓解方面表现良好，但仍有三分之二的患者经历复发，因此需要基于准确评估方法的个性化治疗，寻找危险因素预测pfCD发展。
检测指标：
MRI是pfCD最准确的诊断成像工具，欧洲克罗恩结肠炎组织(ECCO)推荐为评估pfCD愈合的首选。放射学上确定的瘘管愈合总是晚于临床上确定的愈合，因此，临床缓解并不总是代表瘘管愈合。评估和分类pfCD的最佳方法是结合临床检查和MRI扫描，以实现深度缓解(黏膜愈合无肛管溃疡或MRI放射学确定的瘘愈合或两者兼有)。
研究目的：
本次研究旨在回顾性研究所有在IBD研究中心接受英夫利西单抗(IFX)治疗的pfCD患者所获效果。本研究结果有助于确定瘘管愈合的因素，为中国pfCD患者优化治疗方案。
研究方法与结果
本次研究为回顾性研究，选择人群为在临床、组织学、内镜、病理检查均诊断为CD的患者，采用麻醉检查和预处理肛周增强MRI扫描诊断为pfCD。之后提取患者信息进行基础分析。
（研究患者基本指标）
本次研究一共筛选出位患者诊断为pfCD，最终接受重复检查评估的患者为人，剩余93位患者由于缺乏数据和临床评估、未按时定期随访、12个月内有生物制剂治疗史而被排除。例患者中18位采用IFX和硫唑嘌呤(AZA)联合治疗，位患者单独进行IFX治疗。根据病程分为简单瘘和复杂瘘，将他们注射6、12、18次药物后的缓解情况进行对比分析。
（临床与影像学对IFX有效性的评估）
（全体患者与复杂瘘患者临床缓解情况）
（全体患者与复杂瘘患者影像学缓解情况）
在例复杂瘘患者中，有44.0%的患者获得临床缓解，有31.0%的患者获得临床部分缓解。根据数据结果，长时间的输注IFX似乎并没有在瘘管愈合方面达到更高的临床缓解率。
接种6次，12次，18次IFX后的病人获得的影像学缓解率并没有明显差别，但是统计发现有复杂瘘的患者在接种18次后获得了更高的影像学缓解率和更高的影像学部分缓解率。
临床结果评估和放射学结果评估的关系
在得到临床缓解的98例病例中，其中68例经放射学评估认定得到了瘘管的完全愈合。此外，在47例有部分临床缓解的病例中，其中的35例经影像学评估认定认为得到部分缓解。该结果揭示了接受IFX治疗的患者在影像学缓解与临床缓解之间有良好的相关性。
当85名患者在第6次注射前检测到的IFX浓度被分为四分位数时，显著的浓度依赖性差异通过影像学缓解率而体现，预测对瘘管影像学缓解有效的IFX浓度为2.91μg/mL。
（第6次注射前检测的IFX浓度与影像学缓解率关系）
（预测第6次注射前获得影像学缓解的IFX浓度）
瘘管愈合的预测因素
在单因素逻辑回归分析中，Montrealclassification-A1（小于等于16岁），L1（回肠末端），直肠炎，肛周手术史，单纯瘘，Vanassche评分，血红蛋白、白蛋白、血小板的基线值和深度影像学缓解密切相关。
然而，CD发病年龄小于等于16岁、患有直肠炎、肛周手术史等因素在多元逻辑回归分析模型中依然保持了独立的显著性，在12次IFX输注后，多变量分析显示深度影像学缓解与蒙特利尔分型显著相关。
但是在完成18次IFX输注后的CD患者所有的相关性均消失。
讨论
一.与之前使用MRI评估pfCD患者IFX治疗效果相比，本次研究观察到了更高的深度影像学缓解率(38.2%)，差异可能造成的原因如下：
1.研究中几乎所有pfCD患者接受了初始IFX治疗，早期实验中也有部分的患者接受了Anti-TNF治疗，一些难治性的pfCD患者对其无反应。但最初使用Anti-TNF药物可能更加的有效。
2.其次，最近研究表明早期使用IFX可以改善CD患者预后，诊断延迟可能错过最佳的治疗时机，一项回顾性研究报告称，不同病程的pfCD患者表现不同的影像学缓解率。在开始Anti-TNF药物治疗前病情小于2年，3-5年和大于等于6年的患者影像学愈合率分别为50%、38%、14%。在本次研究中，从发病到最初的IFX治疗的中位时间为3年[IQR1.0-6.0],明显短于西方国家其他类似研究。
3.最近关于Anti-TNF治疗有效性的研究仅来自于西方国家，本研究所有患者均为汉族，迄今为止许多遗传位点已被证实为IBD的发病机制，因此东西方人口可能有明显的遗传差异。
二.本研究中，18名患者接受了IFX联合AZA的治疗，与单独使用IFX治疗相比导致了更高的影像学缓解率（50.0%vs.36.9%）。另一项来自中国的研究表明，接受联合治疗的患者比单独治疗的患者得到更高的IFX水平和更好的黏膜愈合率。因此，不同的临床情况可以支持联合治疗或者单一治疗。
三.一些研究说明，和单独使用IFX相比，与手术结合似乎是个更好的方法，但是，在我们的研究中使用镇定剂和瘘管引流并未改善瘘管的放射学缓解（27.8%withsurgeryvs.48.9%withoutsurgery），这一结果表明更复杂的瘘、肛周脓肿、瘘管位置、采用联合瘘管引流等因素都会影响瘘管愈合，因此无需手术干预的单纯瘘可能更容易愈合。
局限与总结
本研究的主要局限性之一是回顾性设计，除了缺乏关于诱导IFX水平的数据外，所有关于体检的信息仅能从医疗记录中获取，另一个限制是数据中未包括内镜数据，超过一半的纳入患者伴有小肠受累，但是小肠镜检没有按照常规进行。
综上所述，IFX可以有效实现中国pfCD患者的深度影像学缓解，MRI作为监测瘘管愈合的有效工具，应该常规进行以评估肛周瘘管的深度愈合。对于被诊断为CD时年龄较小的pfCD患者、直肠炎患者或者需要肛周手术的患者可以采用联合治疗，并使用MRI仔细监测。
制作：上海交通大学医学院第十六期大创小组——克周求健的探路者
组员：20级临床陶卓然、梁小乙、朱国骏
指导教师：上海交通大医院胃肠外科俞旻皓副主任医师
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